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       案例

　　患者杜某，男，68岁。2017年8月4日因腰椎间盘突出症行椎后路L3～S1椎板减压间盘切除内固定植骨融合术。术后发生急性脑梗死，转入ICU治疗后自动出院。出院17个月后因脑出血死亡。患者家属认为术前医生告知各项检查均合格，术后发生脑梗死与手术操作不当有直接关系；医方认为术后脑梗死为手术并发症，且术前手术志愿书有关于脑梗风险的告知内容，家属签字确认并同意手术。案件经医疗损害鉴定，专家分析认为：患者术后出现急性脑梗死，与患者存在全身系统性动脉硬化和血小板增多有一定相关性，加之手术本身也会带来一定的应激反应，故患者术后发生急性脑梗死系自身基础条件及手术等综合因素所致。医方存在对病情告知不充分的缺陷，但患者术后发生急性脑梗死与医方诊疗行为无关，与患者死亡无因果关系。

　　分析

　　上述案例，虽然在手术志愿书中有“围手术期可能出现重要脏器栓塞……如脑栓死……”等书面告知内容，但知情同意书采用的格式化条款，显然没有提起患者家属对于围手术期重大并发症发生风险的高度重视。医方就术前检查的血小板异常情况，也没有向患者及家属充分说明病情及可能由此带来的手术并发症，导致患者家属在一定程度上对病情及手术效果作出了不同的认识和预期[7]。当患者发生不良后果时，虽然术前签署的知情同意书满足法律的形式要求，但由于告知内容未达到患者及家属充分理解的程度，导致医患沟通无效，从而引发医疗纠纷。

　  案例

　　患者宋某，男，31岁。2017年12月29日因肛周脓肿行手术治疗。术前常规检查发现高血糖状态。术后3天患者出院。出院后第12天，患者因血糖酮症酸中毒入ICU病房抢救治疗。患者认为医方对术前检查结果未予重视且未对本人进行告知，导致患者本人在不了解自身情况下选择手术，增加手术风险并致使术后诱发酮症酸中毒及高渗性昏迷等严重后果。本案经医疗损害鉴定，专家一致认为，医方在外科治疗时未对病人高血糖状态履行充分告知义务，与患者出院后血糖控制不佳而再次入院治疗有一定因果关系，其原因力为轻微原因。

　　分析

　　上述案例，由于患者疾病及手术风险不大，医生忽略了对术前检查异常指标的及时告知[8]。由于临床工作繁重，外科医生往往将更多精力关注在手术预后，而忽略内科检查指标异常的情况，加之小手术住院日周转较快，未能及时履行有效的风险提示。

　　案例

　　患者周某，男，50岁。因行胃镜检查发现胃间质瘤于2013年10月入院，全麻下行腹腔镜下胃间质瘤切除术。同年12月，因术后发生吻合口狭窄再次入院行吻合口扩张术。之后，患者仍因吻合口狭窄多次入住多家医院治疗。患者认为发生吻合口狭窄属于医疗责任并提起诉讼。该案经医疗损害鉴定，专家认为，手术后食道-胃吻合口狭窄属于手术并发症，不能完全避免，但手术前医患沟通存在缺陷，医生未向患者告知手术外的替代治疗方案。鉴定结论为医方存在告知不足的缺陷，但与患者目前后果不存在因果关系。

　　分析

　　上述案例，由于医生只向患者交代了拟实施手术方案，未向患者明确告知其他替代诊疗方案及其利弊，使患者未能全面理解自身病情及相关治疗措施，丧失了对自身疾病诊疗方案的选择权，从而导致患者对手术效果期待值过高，不能理解并发症这一医疗风险，从而发生纠纷。

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